Existem vários estudos que nos certificam que durante as últimas 2 décadas, foram desenvolvidas técnicas para reparar fissura no menisco em um esforço para preservar tecido e função, sendo que a artroscopia e das técnicas cirúrgicas artroscópicas, aprimoraram a capacidade dos cirurgiões em diagnosticar e realizar o tratamento das lesões meniscais, porque acreditavam que no passado, tanto o menisco medial e lateral do joelho poderiam ser sobras vestigiais intra-articular de músculos da perna e sua retirada era um ato comum e freqüente, mesmo com sua integridade preservada, os meniscos eram removidos, bastando apenas que o diagnostico pré-operatório fosse de “transtorno interno do joelho”. Porém, recentemente, foi reconhecido que estas estruturas, apresentavam papel importante mantendo a saúde em comum, estabilidade, e função da articulação do joelho e sua retirada poderia proporcionar um importante quadro de degeneração na cartilagem articular do joelho.

Anatomia do Menisco: Os meniscos são discos semilunares em forma de C, de fibrocartilagem, introduzidos entre os côndilos femorais e tibiais. São constituídos por colágeno tipo 1 em 75% de sua composição orgânica. A superfície meniscal superior em contato com o fêmur é relativamente côncava para combinar com a convexidade do fêmur, entretanto, a superfície meniscal inferior em contato com a superfície tibial, é relativamente plana.

 Sua irrigação vascular é promovida sobre tudo das artérias geniculares medial e lateral. Os ramos destes vasos dão lugar ao plexo capilar perimeniscal, dentro do tecido sinovial e capsular da articulação do joelho. Os vasos irrigam o bordo periférico dos meniscos próximo a sua inserção na cápsula articular, e são posicionados de forma predominantemente circunferencial, com ramos radiais que se dirigem para o centro da articulação, sendo que de 10% a 30% periféricos do menisco possuem um suprimento vascular proveniente do plexo perimeniscal. Os 70% restantes ou mais, recebem nutrição por difusão passiva e bombeamento mecânico (compressão intermitente durante os períodos com o sem carga na articulação).

Função: O menisco apresenta diversas funções sendo elas a distribuição e transmissão das cargas, absorção dos choques, propriocepção articular e participação na lubrificação e nutrição articular sendo que a função de absorção de choque e transmissão de cargas, é fundamental para a saúde articular. Além dessas funções, tem um papel importante na congruência articular tibiofemoral.

Mecanismo de trauma: Danos de menisco acontecem freqüentemente em patologia de joelho, embora com etiologias diferentes. As etiologias diferentes convergem na mesma sintomatologia, com manifestações clínicas semelhantes e tratamentos, embora são esperados resultados terapêuticos diferentes. Anatomicamente, lesões meniscais ocorrem com o joelho em flexão, combinando com rotação femorotibial, resultando em uma força em cisalhamento através do menisco, causando a lesão. No caso de atletas, principalmente atletas de futebol, as lesões meniscais são mais freqüentes, devido ao trauma direto (entorse) ou como resultado de uma rápida mudança de direção (drible), como movimento de rotação ou corte, ou ainda sem uma história de trauma, em atletas mais velhos, devido a um processo degenerativo. Em esporte de salto, como basquete e o vôlei, o movimento angular seguido de rotação femorotibial pode ser a causa da lesão.

Exame físico: Vários testes para a patologia têm sido descritos com o objetivo de demonstrar a lesão pela mobilização da tíbia sob o fêmur. A palpação das interlinhas medial e lateral com o joelho em vários graus de flexão poderá causa dor, em cerca de 60% a 80% dos pacientes, sendo a constatação mais importante do exame. O teste de Apley é realizado com o paciente em posição prona, o quadril em extensão e o joelho fletido mais que 900. Examinador coloca pressão nos pés para gerar uma força de compressão entre tíbia e o fêmur e a tíbia é rodada medial e lateralmente. Positivo quando o paciente apresentar dor na interlinha. Já o teste de McMurray para diagnóstico de corno posterior do menisco é realizado como paciente em posição supino, quadril fletido a 400 e o joelho flexionado totalmente. Examinador coloca uma das mãos sobre a linha articular e, ao mesmo tempo, segura o pé com a outra mão. O pé e a tíbia são rodados lateralmente para trazer o corno posterior do menisco medial para a parte anterior, e o joelho é então lentamente estendido; ao se mover o côndilo femoral sobre a lesão de menisco, palpa-se um estalido na interlinha articular. O teste é repetido com rotação medial do pé.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

            Por sua importância, o tratamento fisioterápico após as meniscectomia de joelho em atletas e esportistas deve ser iniciado de maneira precoce, constando de protocolo com objetivos definidos e utilizando recursos e técnicas precisas que visem à plenitude do retorno à atividade esportiva. Através deste, propomos um protocolo de reabilitação que nos permitam fazer com que esses objetivos sejam alcançados, sendo que nosso principal objetivo é o retorno do atleta ao esporte, em média de 3(três) semanas de tratamento. Para isso dividimos o programa em quatro fases:

A)    Restabelecer a funcionabilidade articular e controle do processo inflamatório 10 ao 30 dia – Ainda no leito inicia-se com o trabalho de mobilização passiva de patela e flexo-extensão de joelho com intenção de evitar aderências e preservar ADM (amplitude de movimento) articular. Recrutamento muscular por EENM (eletroestimulação neuromuscular) de reto femoral e vasto medial, visando melhora de trofismo. Inicia-se nessa fase o treino de marcha, recursos para controle de processo inflamatório (eletroterapia, crioterapia), iniciam-se treino sensório motor, alongamentos e exercícios de endurance de baixa intensidade.

B)    Segunda fase corresponde à normalização do tônus muscular e incremento do trabalho proprioceptivo e treino de endurance 40 ao 60 dia – Continuamos com a mesma conduta dos dias anteriores incrementando a mecanoterapia para membro inferior solicitando todos os grupos musculares tanto em cadeia cinética aberta quanto fechada. Exercícios subaquáticos são importantes nessa fase, utilizando dos recursos físicos da água podemos enfatizar o fortalecimento e a propriocepção articular juntamente com exercícios de endurance. Treino de marcha a partir dessa fase, feito na esteira ergométrica para fins de normalizar a marcha e inicio de trote (7.0 KM/h).

C)    Terceira fase 70 ao 100 dia - Intensificação do trabalho de mecanoterapia, propriocepção e inicio do trabalho pliométrico e gesto esportivo. Intensificar nessa fase treino de endurance (skipping coma elástica e solo firme, treino intervalado em esteira). Continuar com o trabalho subaquático global com intensificação do trabalho proprioceptivo, condicionamento físico e de força muscular.

D)    Quarta fase 110 ao 150 reeducação do gesto esportivo – Utiliza-se de equipamentos específicos do esporte, simulando os gestos e atitudes do esporte que possam testar a integridade articular e os reflexos do atleta em situações diversas da competição. 

Ao final de todo o trabalho, realizamos uma avaliação isocinética para verificar o equilíbrio muscular e até mesmo uma segurança para alta do atleta, e se houver necessidade por deficiência de força, direcionar um trabalho específico de reforço.

Fisioterapeuta Rafael Ignacio Pereira

 Fisioterapia Esportiva / Ortopedia

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